POLILAMININA: O QUE A CIENTISTA NATALIA PASTERNAK PENSA DO TRATAMENTO EXPERIMENTAL BRASILEIRO

Como a bióloga Natalia Pasternak enxerga a linha de pesquisa encabeçada por outra bióloga, Tatiana Sampaio? De um lado, uma das principais defensoras da causa da ciência e de políticas baseadas em evidência do país, que ganhou notoriedade em meio à pandemia de covid. Do outro, a responsável pela descoberta e pelos estudos com a polilaminina, medicação experimental que alimenta a esperança de tratar pessoas que perderam os movimentos devido a uma lesão na medula e hoje é testada junto ao laboratório Cristália.

Em entrevista exclusiva a VEJA, Pasternak, que comanda o Instituto Questão de Ciência (IQC) e hoje leciona na Universidade Colúmbia (EUA), compartilha suas impressões sobre a história que foi abraçada pela opinião pública e mobiliza defensores e críticos nas redes sociais.

Mas o anúncio teve uma grande repercussão por se tratar de uma pesquisa brasileira e ter como alvo uma condição desafiadora, a lesão na medula que acarreta a perda de movimentos. Não era de se esperar uma comoção? É natural que a farmacêutica queira fazer alarde com o seu produto e os pesquisadores envolvidos vão defendê-lo. O apelo emocional também é fortíssimo, porque você está falando de pacientes e familiares extremamente vulneráveis que, de modo justificável, se agarrariam a qualquer fio de esperança. A questão toda gira em torno do pé em que está a pesquisa com a polilaminina. Saíram declarações, relatos e reportagens sugerindo que o estudo estava muito mais avançado do que na realidade está. Porque, para ser muito clara, estamos falando de algo muito, mas muito no começo. Não há dados suficientes publicados nem sequer para levantar tamanha discussão.

Contudo, desatou-se uma grande expectativa, alimentada pelas redes sociais, não? É justamente por isso que a gente precisa esclarecer e proteger a população, que nem sempre entende os detalhes do método científico. A mensagem é simples: se isso um dia funcionar, vai ser uma maravilha. Mas não dá para sonhar em dizer isso agora. A gente nem sabe se a polilaminina é segura. E se ela fizer mal aos pacientes e demonstrar que é uma falsa esperança, que não alcançou o efeito esperado? Pode ser que ela só ajude, e não seja a cura milagrosa difundida por aí. Não dá para fazer qualquer afirmação sem estudos confiáveis publicados.

Então quais seriam, desde o início, as etapas necessárias para apresentar e validar o possível novo tratamento? Bem, quando se descobre uma molécula promissora, como uma substância com potencial de regeneração celular para pessoas com lesões na medula, você começa a fazer experimentos em laboratório utilizando células para caracterizá-la. A partir daí, se os resultados forem expressivos, começa a testar a molécula em animais, geralmente roedores, para investigar a dose, a segurança, modo de ação e os efeitos. Não há dados publicados sobre essa fase de pesquisa pré-clínica. Somente os que estão no pré-print. Então o que dirá da fase clínica, em seres humanos? Por isso digo que essa linha de pesquisa está engatinhando.

Mas depois eles fizeram um estudo com cães, não? Sim, mas um estudo de metodologia ruim e com uma aplicação diferente daquela que tinha sido testada em humanos. Pensando no caminho esperado da pesquisa, depois dos roedores, muitas vezes usamos cachorros ou primatas não humanos para continuar a investigação e ver se faz sentido avançar para a fase em humanos. Eles fizeram um estudo em cachorros, e este foi publicado, mas é um trabalho que pede uma série de ressalvas. Primeiro: os cães tinham lesões crônicas de medula, ou seja, conviviam com o problema há bastante tempo. No piloto com humanos, a polilaminina foi aplicada em pacientes com até 72 horas de lesão na medula, um quadro agudo. O segundo ponto: na pesquisa com cães, houve um número pequeno de cachorros e a droga experimental foi usada em combinação com outras moléculas. Então imagine um grupo de cães que recebeu a polilaminina mais uma molécula A e outro que recebeu a polilaminina mais a molécula B. Ambos apresentaram melhora na mobilidade, segundo a pesquisa, mas você não sabe dizer se isso se deve à polilaminina ou às moléculas A e B. Não houve um grupo controle.

Com base nos testes em animais, eles fizeram o estudo piloto em humanos. Daí anunciaram os resultados positivos. O que houve de errado nessa etapa? Eles fizeram um estudo aprovado pela CONEP, a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, mas um piloto é diferente de um ensaio clínico padronizado e controlado. Mas veja só: o primeiro pedido de aval para esse piloto e o desenho original dele remontam a 2016. Ou seja, há dez anos! No desenho inicial, queriam recrutar 20 pessoas com lesão medular, que seriam divididas no grupo do tratamento experimental e um grupo controle. Controle, nesse caso, seria o seguinte: dez pacientes receberiam a molécula e dez não receberiam, e todos seriam acompanhados simultaneamente. Um desenho preliminar razoável. Só que eles pediram para mudar o desenho do experimento após a inclusão do segundo paciente, o Bruno, que virou uma espécie de garoto-propaganda do estudo.

Mas pode mudar a regra do jogo com a partida em andamento? Até pode, desde que você consiga justificar isso. Se os dados de melhora dos pacientes são significativos, até por questões éticas você pode alterar a metodologia, com a devida aprovação dos órgãos competentes. Mas não dá para fazer isso baseado na melhora de um único paciente. O fato é que eles decidiram excluir o grupo controle e recrutaram, ao final, apenas oito pacientes. Veja, não é demérito nenhum conseguir menos participantes para uma pesquisa do que o esperado inicialmente. A gente sabe que pode ser difícil recrutá-los. Mas só se muda o desenho de um estudo com dados que justifiquem. Nesse piloto, o Bruno teve uma melhora impressionante, mas outros pacientes, não. Três morreram, o que pode acontecer por causa da gravidade da lesão medular, e outros quatro apresentaram algum grau de melhora observável, mas não na mesma proporção do Bruno. Por isso, por meio do IQC, estamos pedindo esses documentos para a CONEP. Queremos entender o que levou a uma mudança tão radical no meio do caminho.

Mas a pesquisadora e o laboratório batem na tecla de que houve uma melhora importante numa parte dos voluntários. Aí está um dos aspectos mais preocupantes dessa história. O dado que saiu no pré-print, agora invalidado devido às necessidades de correção apontadas pela própria pesquisadora, é que os resultados do piloto indicariam uma taxa de 75% de sucesso no tratamento. Mas isso não se sustenta do ponto de vista estatístico quando se analisa apenas um grupo de oito pessoas. Se você pegar por outro lado, também pode dizer que a taxa de óbito foi de quase 40%. Mas nem esse dado, pouco atraente, pode ser ressaltado, porque, de novo, não há significância estatística. Ou seja, são conclusões que não refletem a realidade. Para atingir significância estatística são necessárias dezenas, centenas, milhares de pacientes. E as coisas pioram quando usam esse número, os 75%, para comparar com os 15 ou 30% de melhora espontânea, o que parece uma tremenda diferença. Esse valor de 30% foi calculado com uma base de dados de milhares de pacientes. Os 75%, com apenas oito! Se o número dessa base aumentar, pode ser que o efeito de 75% vire, por exemplo, 10%. Não se faz análise estatística com oito pessoas!

Agora, no entanto, a Anvisa autorizou o início da fase 1 do estudo clínico. Isso significa que receberam essa aprovação mesmo não tendo dados suficientes para justificá-la? É improvável que a Anvisa tenha considerado os dados disponíveis para o público, o pré-print e o estudo com cães, suficientes para justificar essa decisão. Então deve haver mais alguma coisa.. Por isso, via Lei de Acesso à Informação, o IQC pediu acesso ao dossiê submetido à Anvisa pelo laboratório. A primeira resposta foi negativa. Eles alegaram que o processo é sigiloso pois envolve propriedade industrial. Mas a gente vai recorrer. Só queremos ver os dados que embasam a decisão de autorizar os testes. Veja: nenhuma farmacêutica é obrigada a ter estudos revisados por pares publicados em grandes periódicos para submeter um pedido de aprovação para um estudo na Anvisa. Mas precisam enviar dados. O que não se deve fazer é sair divulgando uma história por aí como se os resultados estivessem muito adiantados. Faltou transparência no processo. O laboratório e a pesquisadora fizeram uma escolha de vir a público sem dados. Não podem agora reclamar da cobrança das sociedades médicas e científicas.

Então você está dizendo que toda a mobilização nacional em torno da polilaminina não se sustenta com dados científicos? Em ciência, se você não publicou um estudo, você não fez. É assim. Hoje, temos um país inteiro debatendo resultados que, no fundo, nem sequer existem. São as palavras deles – da pesquisadora e do laboratório. Não temos resultados públicos, já avaliados pela comunidade científica. Não estou julgando a credibilidade da pesquisadora e da farmacêutica. Estou ponderando que a palavra deles não pode servir de base para o que vemos por aí, porque eles têm um investimento emocional e financeiro nessa história. Isso faz parte, mas representa conflito de interesse. Precisamos de dados científicos publicados. E o que temos são só palavras, não dados. Como dizemos em ciência, em Deus a gente confia, todo o resto precisa mostrar dados.

O que podemos esperar desse estudo clínico avalizado pela Anvisa? A Anvisa autorizou um tipo de estudo que a gente chama de fase 1A. Estamos falando de uma pesquisa bem pequena, com apenas cinco pessoas. Em geral, você tem dezenas de pessoas na fase 1, mas, pelas características do problema alvo e da intervenção, imaginamos que a agência, digamos, segurou a onda e quer que o processo caminhe devagar e sob controle. Esse estudo não vai nos dizer se o tratamento funciona, mas se ele é seguro para continuar a investigação clínica. Se isso se comprovar, passa talvez para para uma fase 1 com um número maior de pessoas, depois a fase 2, que também envolve outros tipos de testes, e o percurso continua, se tudo correr como esperado, até a fase 3, em que aí se testa se o produto funciona.

Recentemente, um dos médicos envolvidos na pesquisa veio a público declarar por que saiu do estudo, apontando inclusive falhas metodológicas e éticas em seu andamento. É um sinal para tomarmos cuidado com o que foi dito até aqui? O neurocirurgião Paulo Louzada, também da UFRJ, ressaltou o problema de não se fazer um controle para a exclusão do chamado choque medular que, como ele explicou, é uma condição que frequentemente acontece nas primeiras 72 horas após a lesão na coluna. Em choque, o paciente não consegue mexer nenhum membro. Mas, depois desse período de 72 horas, muitas vezes você tem uma melhora. Eles estimam que 30% dos pacientes apresentem melhora de movimento após sair do choque medular. Então tem um viés enorme se você não leva isso em consideração. Porque, se a pessoa vai se recuperar, independentemente da polilaminina, a gente tem um falso positivo – ela não melhorou por causa daquele tratamento específico. Iria melhorar de qualquer jeito, seria a progressão natural da doença. Daí a importância do grupo controle e de um bom desenho de estudo.

Mesmo assim, pacientes com lesão medular estão obtendo a polilaminina por meio de decisões judiciais. Isso reflete a falta de letramento científico dos tomadores de decisão no país – neste caso, o Judiciário. São pessoas que, embaladas pela comoção popular e pela esperança que é vendida, assinam uma ordem tendo em vista estar diante de uma cura que não pode ser negada a alguém. O problema é justamente esse. Não sabemos se é uma cura. Pior, a judicialização pode até colocar em risco o paciente, porque hoje não sabemos quão segura é a molécula. Outro efeito colateral é que, com medidas judiciais, você reduz o número de pessoas que poderiam ser recrutadas para o teste clínico.

Mais palavras do que dados científicos: essa é a sua visão sobre a polilaminina? Sim. Em ciência não bastam palavras. É preciso ter dados. Dados revisados e publicados. Por enquanto, eu diria o seguinte: ‘Polilaminina, te vejo daqui a uns cinco anos! Boa jornada para você!”